Les abus de la CMU

Mesure généreuse et salutaire, la couverture maladie universelle a été si mal conçue qu'en cinq ans elle a favorisé les dérapages et les injustices.

Offrir aux plus démunis le droit de se soigner gratuitement, qui pourrait décemment s'y opposer ? Mais les principes les plus généreux ne fabriquent pas toujours des lois vertueuses. A l'usage, la fameuse couverture maladie universelle (CMU), mise en place par Martine Aubry il y a tout juste cinq ans, révèle de sérieux défauts de conception. La plupart des acteurs du système de santé dénoncent, mezza voce, des abus en tout genre. Au moment où le gouvernement tente de réformer l'assurance-maladie, l'enquête de L'Expansion met cruellement en lumière la nécessité d'une plus grande responsabilisation des patients.

Des « pauvres » pas toujours démunis

C'est écrit noir sur blanc à la page 34 du dernier rapport d'évaluation de la CMU, publié fin 2003 : la fausse déclaration de ressources est l'une des principales fraudes. Accordée pour un an à toute personne résidant de façon régulière en France et dont les revenus sont inférieurs à 566,50 euros par mois, elle est attribuée sur simple déclaration de ressources, sans qu'il soit obligatoire de fournir des pièces justificatives !

4,7 millions de personnes bénéficient donc aujourd'hui de la CMU : des gens de bonne foi et sans grandes ressources dans la majorité des cas, mais aussi des resquilleurs de haut vol, le plus souvent des RMistes ou des chômeurs travaillant au noir, et encore des étudiants, fils et filles de cadres supérieurs, indépendants fiscalement. « Nous sommes toujours surpris de l'absence de ressources alors qu'on nous fournit des quittances de loyer ou des factures de téléphone portable », ironise un agent d'une caisse primaire d'assurance-maladie (CPAM) qui instruit les demandes d'affiliation.

Les professionnels de la santé sont d'ailleurs confrontés tous les jours à ces fraudeurs : ils ont tous dans leur clientèle des bénéficiaires qui possèdent un téléphone portable dernier cri et roulent dans une voiture de luxe, ou des femmes qui se sont fait opérer plusieurs fois pour des raisons purement esthétiques.

« Il y en a qui me proposent des dessous-de-table en liquide quand je refuse de faire passer sur la CMU certains soins auxquels ils n'ont pas droit », relate un dentiste lyonnais. Des signes ostensibles de ressources très fréquents qui conduisent même un médecin de l'Est parisien à estimer à un tiers le nombre de fraudeurs parmi les bénéficiaires composant sa clientèle.

L'exemple le plus choquant est celui de ce CMUiste du centre de la France, chef d'entreprise complètement fauché mais roulant en Porsche neuve. Le sémillant entrepreneur était marié sous le régime de la séparation des biens. Sa femme disposait d'une fortune colossale, mais lui ne possédait rien...

Un laxisme patent dans les contrôles

Si des fraudeurs passent entre les mailles du filet, c'est à cause de l'absence de contrôle des caisses primaires d'assurance-maladie, pourtant chargées d'examiner les demandes d'attribution. « On est souvent obligés d'affilier des gens sur une simple déclaration sur l'honneur parce qu'on est incapables de vérifier leurs revenus », confirme Gilbert Taillefer, directeur adjoint de la caisse de Haute-Garonne. Et pour cause : les CPAM n'échangent aucun fichier avec les Assedic, qui délivrent les allocations de chômage, ou avec les services fiscaux. Elles n'ont de relations formalisées qu'avec les caisses d'allocations familiales, qui gèrent le dossier des RMistes, automatiquement affiliés à la CMU, sans examen de leurs ressources. Or les RMistes constituent la moitié des bénéficiaires de la CMU...

Côté contrôle des feuilles de soins, c'est la même chose. Les caisses n'étudient que les dossiers des gros consommateurs de soins, toutes catégories d'assurés sociaux confondues. Résultat : il n'y a aucun contrôle a posteriori sur la consommation de soins des CMUistes.

« Les pouvoirs publics ont jeté un voile pudique sur la fraude à la CMU, confie Yves Bur, vice-président UMP de l'Assemblée nationale et spécialiste de l'assurance-maladie. C'est une question politique très sensible sur laquelle personne ne veut se pencher. »

L'ancêtre de la CMU, l'aide médicale départementale (AMD), était pourtant contrôlée, puisque les bénéficiaires devaient retirer des « bons de soins » auprès des services sociaux pour se rendre chez un praticien. « Il suffit aujourd'hui que les trois lettres CMU figurent sur sa carte Vitale pour avoir droit à tout, et on peut aller voir quatre médecins dans la journée sans être inquiété », s'insurge un pharmacien.

Des familles entières sur un seul compte

Une femme qui accouche trois fois en un an dans le même service d'un hôpital, des dentistes qui voient les dents de leurs patients repousser entre deux visites, des hommes dont les fractures aux jambes disparaissent en une semaine : les preuves de fraude à la carte Vitale entre bénéficiaires et non-bénéficiaires sont flagrantes. « Cela concerne surtout des gens que l'on a refusé d'affilier parce qu'ils dépassaient le plafond de ressources », décrypte Jean-François Chadelat, le président du Fonds de financement de la CMU.