La carte hospitalière redécoupée au scalpel

Reportage dans la Charente-Maritime pour comprendre comment les hôpitaux publics, petits ou grands, et les cliniques privées apprennent désormais à se partager les rôles.

Royan, juin 2005. Le couperet est tombé : les services de chirurgie de l'hôpital vont disparaître. Dans cette station balnéaire de Charente-Maritime, c'est la consternation, presque la panique. Un comité de défense se mobilise et lance une pétition, qui recueille 18 000 signatures, près du tiers de la population de l'agglomération. Deux habitants font même une grève de la faim... En vain : le bloc ferme le 1er septembre 2005. Dix-neuf mois plus tard, Gérard Jouy, le directeur de l'établissement, ne regrette pourtant pas ce choix : « Notre activité progresse et l'hôpital va être agrandi ! »

C'est ainsi dans tout le pays : après les petites maternités, le vent de la restructuration balaie les services de chirurgie, annonçant une nouvelle carte de la France hospitalière. « D'ici une dizaine d'années, chaque département ne comptera plus que trois ou quatre gros centres médico-chirurgicaux », résume un ancien responsable du dossier au ministère de la Santé. Tous les petits établissements, sauf les plus isolés, seront réorientés vers la médecine, la gériatrie, l'accueil des urgences et le moyen séjour. Dans ce nouveau schéma, hôpitaux « de référence » et « de proximité » devront apprendre à travailler ensemble, et aussi avec les cliniques.

Les raisons de ces évolutions sont connues, et Royan est un cas d'école. Ses quatre chirurgiens réalisaient à peine 1 300 actes par an. « C'est trop peu. En deçà de 2 000 actes, un service ne peut pas tourner correctement : saut à faire tout le temps les mêmes opérations, les praticiens perdent leur savoir-faire et deviennent dangereux », martèle le Pr Guy Vallancien, auteur d'un rapport préconisant de fermer 113 blocs. Dans une petite ville, ce genre de mauvaise réputation est vite connu : les habitants n'hésitent pas alors à faire quelques dizaines de kilomètres pour se faire opérer, ou, comme ici, à se tourner vers les cliniques voisines.

Mais c'est surtout l'instauration d'un nouveau mode de financement des hôpitaux, la « tarification à l'activité », qui précipite les restructurations. « Le bloc nous coûtait 1 million d'euros par an. Comme son activité ne rapportait pas assez pour couvrir ces frais, l'hôpital se retrouvait en déficit », explique Gérard Jouy. Aujourd'hui, ses comptes sont repassés dans le vert. « Et nous pouvons investir dans nos services de médecine ou de moyen séjour, où la demande est forte », applaudit Dominique Lanéelle, le président de la commission médicale d'établissement, qui représente les praticiens.

Bien sûr, ces évolutions soulèvent des questions. Que deviennent les 1 300 Royannais opérés chaque année à l'hôpital ? Comment font ceux qui n'ont pas les moyens de s'offrir un séjour à la clinique ? « Les opérations réalisées ici concernaient surtout des urgences non vitales. Les ambulances nous les amènent toujours », raconte l'urgentiste Jean-Luc Gabé, en surveillant du coin de l'oeil une grand-mère arrivée avec un col du fémur cassé. « Nous les examinons, et, s'il faut opérer, on leur trouve une place dans un autre établissement », poursuit-il en décrochant son téléphone. Son premier appel sera pour une des cliniques de la ville. Même désargentée, l'octogénaire pourra s'y faire opérer : l'agence régionale de l'hospitalisation a en effet interdit à ses chirurgiens de facturer des dépassements d'honoraires aux malades adressés par l'hôpital. « Mais s'il n'y avait pas eu de place, ou si son cas avait été très complexe, j'aurais dû chercher ailleurs », précise le médecin.

« Ailleurs », c'est souvent Saintes, à 37 kilomètres, où se trouve l'hôpital de référence du sud de la Charente-Maritime. Ou plutôt l'hôpital de référence en devenir, car il manque de moyens pour recevoir les patients envoyés par les petits hôpitaux du secteur. « Certains jours, tous les services sont pleins à craquer et je dois refuser des malades », témoigne le patron des urgences, Philippe Dupont. Heureusement, un autre hôpital, plus grand, ouvrira à la rentrée...

Mais le rôle d'un établissement comme celui de Saintes ne se limite pas à l'accueil des urgences. « Des praticiens d'ici vont aussi travailler dans les hôpitaux voisins pour y maintenir une offre de soins », explique son directeur, Denis Guirand. Parmi ces itinérants : des spécialistes des soins palliatifs, des néphrologues et même des chirurgiens. C'est en partie grâce à eux que les hôpitaux de Saint-Jean-d'Angély et de Jonzac, hostiles à toute restructuration, ont pu conserver leurs blocs. Les chirurgiens de Saintes y voient aussi leur intérêt : « Si ces établissements devaient fermer, notre notoriété nous permettrait d'attirer les malades de ces communes. Sinon, les cliniques le feront », explique Fayçal Yassine, le chef du pôle chirurgical.