Hôpitaux- cliniques : radiographie d'une fracture sociale

Un peu partout en France, être opéré au tarif Sécu n'est plus possible. Une situation inquiétante au moment où l'Etat demande à l'hôpital de se réformer pour mieux affronter la concurrence du privé.

Nevers, préfecture de la Nièvre. Un hôpital et deux cliniques chirurgicales pour 43 000 habitants. Officiellement, entre les hospitaliers et les libéraux, l'entente est cordiale, leurs établissements sont complémentaires. En réalité, comme un peu partout en France, la compétition est acharnée. D'un côté comme de l'autre, tout est bon pour attirer les malades : susciter des articles dans la presse locale, vanter le talent de ses praticiens, lancer des piques contre la concurrence, tout faire pour étendre sa zone d'influence. Ainsi, quand l'une des cliniques a signé un partenariat avec le petit hôpital de Decize, à 35 kilomètres de là, celui de Nevers a fait des pieds et des mains pour s'inviter dans la partie. Sans succès. Du coup, sa direction n'a plus qu'une idée en tête : monter une coopération avec un autre établissement du département.

Clochemerle ? Sans doute. Sauf que ce scénario se répète aujourd'hui pour la plupart des hôpitaux français, où un vocabulaire nouveau fait son apparition : « parts de marché », « marketing », « concurrence »... C'est l'un des effets du plan Hôpital 2007, qui a révolutionné le financement des établissements publics : au lieu d'être reconduits d'une année sur l'autre, les budgets sont attribués de plus en plus largement en fonction de l'activité réelle. Comme les cliniques, dont les recettes ont toujours été fonction du nombre de malades traités, les hôpitaux doivent désormais partir à la conquête des patients. Et donc, bien souvent, marcher sur les plates-bandes du privé.

A u cœur de cette bataille, la chirurgie. Considérée comme l'activité la plus « rentable », c'est aussi celle sur laquelle les cliniques ont poussé leur avantage le plus loin. « Depuis les années 70, nos établissements n'ont cessé de prendre de l'importance. Aujourd'hui, ils réalisent près de 60 % de toute l'activité chirurgicale française », se félicite Jean-Loup Durousset, le président de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP). Encore ne s'agit-il que d'une moyenne : à Perpignan, à Montauban ou à Chalon-sur-Saône, les cliniques opèrent 85 % des malades. A Carpentras, à Châteaubriant ou à Saint-Amand-Montrond, les hôpitaux ont carrément abdiqué, laissant toute la chirurgie au privé. Dans les grandes agglomérations, les prestigieux centres hospitaliers universitaires (CHU) sont eux aussi bousculés. « Nous commençons même à être concurrencés sur nos activités de pointe », frémit Paul Castel, le représentant des CHU. Un phénomène qui, au dire des hospitaliers, touche peu à peu d'autres spécialités, comme la radiologie ou la cancérologie...

Le combat serait-il perdu d'avance ? Il faut dire que les établissements publics, débordés par les urgences, sont plombés par la difficulté qu'ils ont à recruter des médecins et par un carcan administratif que certains rêvent d'alléger : « C'est comme si on nous demandait de courir un 100 mètres avec des boulets aux pieds », enrage Philippe El Saïr, le président du Syndicat national des cadres hospitaliers. En décembre, Gérard Larcher, chargé d'une mission sur l'hôpital par Nicolas Sarkozy, a donné l'alarme. Ses propositions de réformes, attendues pour le début d'avril, visent à stopper l'hémorragie. Car si la présence des acteurs privés offre des avantages évidents (liberté de choix pour les patients, émulation entre les deux secteurs...), le déséquilibre actuel commence à poser problème - et pas seulement aux hospitaliers, inquiets pour leurs finances.

Retour à Nevers. Ici, l'hôpital n'assure plus que 39 % des opérations, et a dû abandonner la chirurgie urologique. Cette spécialité est désormais assurée par le privé. Le hic ? Comme 82 % des chirurgiens libéraux, les deux urologues qui exercent à la clinique sont en secteur 2, c'est-à-dire qu'ils peuvent fixer librement leurs tarifs. « Ils s'adaptent aux moyens de leurs patients », nous assure Bruno Desmarquoy, le directeur de la Polyclinique du Val de Loire. Soit. Mais, pour se faire soigner, les Neversois atteints d'une affection de la prostate ont le « choix » entre s'adresser à des médecins susceptibles de leur demander des dépassements d'honoraires non remboursés par la Sécurité sociale ou parcourir plusieurs dizaines de kilomètres.

La situation, malheureusement, n'a rien d'exceptionnel. Notre enquête exclusive le révèle : de tels « monopoles », qui mettent en cause le principe fondamental de l'égalité dans l'accès aux soins, existent dans de nombreuses villes (voir carte p. 61). Les hôpitaux de Sens et d'Auxerre (les deux principales villes de l'Yonne) n'opèrent plus de la cataracte, et, dans les cliniques, tous les ophtalmologues sont à honoraires libres. A Royan ou à Cognac, les centres hospitaliers ont fermé leurs blocs et transféré leur activité aux libéraux, qui, pour certaines spécialités, sont tous en secteur 2. Les responsables de plusieurs agences régionales de l'hospitalisation (ARH) nous l'ont confirmé : même dans ce cas, ils n'ont pas les moyens juridiques d'encadrer les tarifs des praticiens. Tout juste peuvent-ils leur demander de ne pas appliquer de dépassement en situation d'urgence - ce qui ne couvre pas tous les actes. Ou tenter d'obtenir, en négociant, qu'ils réalisent une part de leur activité au tarif dit « opposable » (c'est-à-dire fixé par la Sécurité sociale et remboursé en totalité au patient). Ce qui n'a rien d'évident, car si les ARH ont une autorité sur les cliniques, elles n'en ont aucune sur les libéraux qui y exercent...