Financement des hôpitaux : une réforme en trompe-l'oeil

Les députés ont clôt mardi l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il prévoit le financement intégral des hôpitaux à l’activité médicale à compter de 2008. Une mesure en trompe-l'oeil.

Nicolas Sarkozy l’avait promis dans son discours de politique sociale, les députés se sont exécutés. Lundi, ils ont voté le financement intégral des hôpitaux à l’acte médical , à partir de 2008. la tarification à l’activité, dite « T2A », consiste pour l’Assurance maladie à rémunérer les hôpitaux à l’acte, avec une tarification pour les différentes interventions. Et non plus avec une dotation budgétaire fixe votée chaque année par le Parlement. Lors du vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale, les parlementaires ont également fixé un « objectif de convergence » entre les tarifs des hôpitaux publics.

L’idée de la tarification à l’activité séduit beaucoup d'observateurs. « Quand on paye un hôpital à la journée, on reconnaît qu’on ne sait pas soigner le malade. Si le service est de mettre une prothèse c’est l’acte qu’il faut mesurer. Pas le fait de rester dans un lit », justifie Jean de Kervasdoué, ancien directeur des hôpitaux de Paris et aujourd’hui professeur d’économie de la santé au Cnam. Problème, son application à 100%, comme viennent de le voter les députés, est inapplicable.

« Elle revient à rendre flexible un des piliers de la tour Eiffel et pas les autres », ironise Jean de Kervasdoué. En l’occurrence celui des recettes. Ce qui entraînerait « des problèmes de gestion pour les directeurs d’hôpitaux ». Car ces derniers ont des coûts fixes, constitués à 70% de la masse salariale. Et en définitive, seuls 20 à 25% de leurs dépenses sont variables. Que se passerait-il en cas de baisse importante de l’activité ? Les établissements aujourd’hui surdotés n’y survivraient pas.

C’est justement un des effets pervers de la tarification à l’activité. Si elle n’est pas suffisamment assortie d’un contrôle, elle conduit à un gonflement des actes médicaux. Ce qui est déjà le cas depuis son entrée en vigueur, même partielle. Autre problème, « celui des consultations externes et en urgence », relève Jean de Kervasdoué. La consultation externe à l’hôpital reçoit de l’assurance maladie la même somme que le médecine de ville. Or son coût est très largement supérieur. De l’ordre de 150 euros par consultation. De même, un médecin très spécialisé devrait se contenter des 30 euros de tarification. En définitive, « la T2A ne correspond pas au coût réel et à la nature du service rendu », résume Jean de Kervasdoué.

Dès lors, les services du ministère de la Santé ont mis au point un système complexe de « coefficients correcteurs » pour que les établissements continuent à recevoir les mêmes recettes qu’aujourd’hui. Au moins jusqu’en 2012, où ces coefficients correcteurs sont censés disparaître.